نورواندوکراین تومور (Neuroendocrine Tumors - NET)

سلول های نورواندوکرین به سلولهایی در بدن گفته می شود که خصوصیاتشان ترکیبی از خصوصیات سلول های عصبی و سلولهای ترشح کننده هورمون می باشد. این سلول ها در نتیجه رشد غیرطبیعی توموری می شوند. سلول های نورواندوکراین با تحریک عصبی مواد شیمیایی ترشح می کنند. اهمیت این سلولها از این جهت است که ارتباط دهنده سیستم عصبی و سیستم هورمونی می باشند.

تومورهای نورواندوکرین در هر جائی از بدن می تواند بوجود آید که بسته به محل و نوع ماده مترشحه اسامی مختلفی دارد:

• غده فوق کلیوی: نوروبلاستوم

• دستگاه گوارش: تومور کارسینوئید

• پانکراس: تومور کارسینوئید، انسولینوما، گلوکاگونما، گاسترینوما ، سوماتوستاتینوما و VIPoma.

• ریه: تومور کارسینوئید، small cell cancer و large cell NET

• پوست: ملانوم و Merkel cell cancer

• سلولهای پاراگانگلیون: پاراگانگلیوما

• سلولهای پارافولیکولر تیروئید: کانسر مدولری تیروئید

• هیپوفیز: آدنوم

• لنفوسیتهای فعال: گرانولوما و لنفوما

 

 شایع ترین محل ها عبارتند از ریه، دستگاه گوارش (بخصوص آپاندیس، روده کوچک، انتهای روده بزرگ) و پانکراس.

 تومورهای نورواندوکرین می توانند فعال باشند یعنی ماده شیمیایی یا هورمون خاصی ترشح کنند و ممکن است غیر فعال باشند

 

روشهای تصویر برداری که برای بررسی تومورهای نورواندوکرین استفاده می شود:

– سی تی اسکن: معمولا” اولین روش تشخیصی است که به کار می رود و میزان گستردگی تومور و روش جراحی مناسب را تعین می کند.

– ام آر آی: برای بررسی گسترش تومور به کبد و نیز تشخیص تومور نورواندوکرین پانکراس بهترین روش است.

– سونوگرافی: نقش اصلی آن بررسی متاستاز کبدی و تخمین میزان آسیب کبدی است.

– اسکن اکترئوتاید با دستگاه اسپکت: این اسکن با رایوداروی اکترئوتاید که با ایندیوم یا تکنسیوم ترکیب شده است انجام می شود. در ایران عموما” از تکنسیوم استفاده می شود. اکترئوتاید ماده ای شبیه سوماتوستاتین است که توسط سلولهای نورواندوکرین ترشح می شود و بنابراین در محل تومور تجمع می یابد. اکترئوتاید را می توان با ترکیبات رادیواکتیو تشخیصی ترکیب کرد و از آن برای تشخیص تومور استفاده کرد و یا آن را با ترکیبات رادیواکتیو درمانی ترکیب نمود و از آن برای درمان تومورها استفاده کرد.

اسکن اکترئوتاید برای تشخیص و تعیین محل تومور اولیه و متاستازهای آن ، برای بررسی عود تومور بعد از درمان و برای انتخاب بیماران مناسب برای درمان های رادیواکتیو به کار میرود. برای انجام این اسکن لازم است ترکیبات اکترئوتاید خوراکی طولانی اثر قطع شود و در صورت نیاز بیمار به مصرف داروها ترکیبات کوتاه اثر جایگزین گردد. بهتر است بیمار از 2 روز قبل از اسکن غذای سبک مصرف کند و شب قبل از داروهای ملین استفاده نماید. در روز اسکن دارو به داخل سیاهرگ محیطی تزریق می شود و در فاصله زمانی مناسب تصویربرداری بصورت پلانار و اسپکت انجام می شود.

-پت اسکن: پت اسکن با رادیوداروهای مختلف انجام می شود که پرکاربردترین آنها FDG است ولی با توجه به سوخت و ساز پایین تومورهای نورواندوکرین جذب FDG در این تومورها کم است و بنابراین این رادیودارو برای بررسی تومورهای نورواندوکرین مفید نیست.

 

علائم احتمالی NET:

• خستگی

• اسهال

• تنگی نفس

• حالت تهوع

• سوزش سردل

• تپش قلب

• کاهش وزن

• خارش

• سرماخوردگی

• درد شکم

 

PRRT

درمان کامل معمولا در صورتی ممکن است که این نوع تومور ها توسط جراحی به طور کامل از بدن خارج شوند. متأسفانه، این تومورهای نادر اغلب وقتی کشف می شوند که قبلا درسراسر بدن گسترش یافته اند. برای تعیین میزان گستردگی از اسکن و سایر روش های تشخیصی استفاده می شود. در صورت امکان پذیر نبودن جراحی و پرتودرمانی، هنوزدرمان هایی وجود دارند که بر بهبودی و افزایش کیفیت زندگی تاثیر دارند. یک نمونه ازاین نوع درمان ها PRRT یا Peptide Receptor Radionuclide Therapy است. انتخاب درمان NET به چند مورد بستگی دارد.

رادیوپپتید تراپی با استفاده از آنالوگ های سوماتوستاتین یا به اختصار PRRT از سالها پیش یکی از روش های پیشرفته و رایج در پزشکی هسته ای می باشد. در این روش بافتهای زیرساختی تومورها که با آنها نورواندوکرین یا به اختصار NET گفته می‌شود مورد هدف قرار می گیرند. غشای خارجی سلول‌های سرطانی دارای مقادیر قابل ملاحظه‌ای از گیرنده‌های سوماتوستاتین و یا یکی از انواع مشتقات آن می‌باشد که در این روش درمانی به عنوان هدف مورد استفاده قرار می‌گیرد.

می‌توان تصور کرد که تومورها در واقع قفل هایی هستند که لیگاندهای گیرنده های سوماتوستاتین نقش کلید آن ها را بازی می کنند. در این زمینه DOTA-TATE برجسته ترین مثال می باشد که یک ترکیب با پایه اکتروئیدی جفت شده با chelator می باشد. در این مورد تابش دهنده پرتو بتا نیز اغلب لوتیشیوم ۱۷۷ میباشد (با نیمه عمر ۶.۷ روز) که به طور موثری به گیرنده‌های سوماتوستاتین متصل می‌شوند. رادیوتراپی به نورواندوکرین حمله نموده و از تکثیر و شیوع آن ها جلوگیری می کند.

 

انتخاب درمان NET

هنگامی که یک NET تشخیص داده می شود، مراجعه به یک پزشک متخصص که دارای تجربه فراوان است اهمیت حیاتی دارد که می تواند بسیاری از بیماران با PRRT را درمان کند. مرکز درمان PRRT یکی از معدود مراکز است که در آنPRRT مورد استفاده قرار می گیرد.

 

انتخاب درمان

علاوه بردرجه ونوع NET، انتخاب درمان نیز بستگی دارد به:

• وضعیت سلامت عمومی فرد

• نرخ رشد تومور و متاستاز

• جایی که درآن سیستم NET توسعه یافته است

• اندازه تومورها

• نوع هورمونی که NET تولید می کند.

 

آزمایشات درمان با PRRT

درمان استاندارد "PRRT" دراصل شامل 4 آزمایش با فاصله 6 تا 12 هفته است. در موارد استثنایی، درمان ممکن است به تأخیر بیافتد یا پایان یابد. درمان روز پنج شنبه است. بیماران تا روز جمعه بعد ازظهر بستری می شوند. این نوع بستری به علت قوانین مربوط به اشعه رادیواکتیویته است که افراد عمومی به غیراز بیماران، درمعرض آن قرار می گیرند. گاهی اوقات این درمان درروزسه شنبه شروع می شود و تا چهارشنبه ادامه می یابد. همانطورکه رادیواکتیویته جهتPRRT استفاده می شود، شما می توانید درمرکز پزشکی هسته ای بستری شوید.

 

روز درمان

بیماران در روز درمان یک کانول داخل وریدی به آنها متصل می شود. تمامی نمونه های خون گرفته شده و سایر آزمایش ها در هفته یا روز قبل از درمان انجام می شود. بیمار داروی ضد تهوع دریافت می کند. سپس درمان با محلول حاوی آمینواسید آغاز می شود. این راه حل برای کاهش میزان اشعه به کلیه ها کمک می کند.

 

 

تجویز لوتشیوم آکتروتاید واقعی نیم ساعت پس از شروع آمینواسید شروع می شود وحدود نیم ساعت طول می کشد. سپس محلول اسید آمینه به مدت سه ساعت ادامه می یابد. پس از اتمام کانول داخل وریدی برداشته می شود.

 

اقامت و ترخیص ازبیمارستان

با توجه به قوانین فوق، بیماران باید یک شب در بیمارستان باقی بمانند و نمی توانند ملاقاتی داشته باشند. صبح روزبعد آنها برای تعیین اینکه آیا رادیواکتیویته توسط تومورها به خوبی جذب شده است، بررسی می شوند و ارزیابی مختصر توسط پزشک انجام می گیرد. بیماران بعد از ظهر ترخیص می شوند. تابش موجود دربدن همواره اندازه گیری می شود. با این اندازه گیری طول مدت قوانین بعد ازدرمان تعیین می شود. درصورت لزوم، می توان ازاطلاعات سفر برای بیماران تهیه کرد. درمان PRRT در بوشهر شامل استفاده از پروتئین دتاتیت و ماده رادیواکتیو لوتشیوم است.

 

عوارض جانبی

پیش ازدرمان، بیماران دربرابرعوارض جانبی PRRT دارومصرف می کنند. هربیماریک درمان متفاوت دارد.

خوشبختانه، عوارض جانبی احتمالی اغلب موقت هستند.

 

 

عوارض جانبی احتمالی درطول یا بعد ازدرمان عبارتند از:

• خستگی

• تهوع (حدود 25٪ از درمان ها)

• استفراغ (حدود 10٪ از درمان ها،(معمولا خفیف)

• ناراحتی معده (حدود 10٪ ازدرمان ها)

• ازدست دادن مو، بدون طاسی پس ازدرمان، مو دوباره رشد می کند.

• کمبود هورمون (1٪) دربیماران مبتلا به تومورهایی که مقدارزیادی هورمون تولید می کنند، به طورناگهانی علائم می تواند افزایش یابد. دربیمارانی که این اتفاق می افتد، پس ازدرمان در بیمارستان، به سرعت بهبود می یابند.

• کاهش موقت درتعداد سلول های خونی.

• کاهش بیشتردرسلول های خون (بیشترپلاکت ها) به طوری که یک درمان جدید نیازبه تأخیردارد و درحدود 5٪ ازدرمان های PRRT رخ می دهد.

 

نتایج درمان با PRRT

منابع مدغن وجود دارد، بیمارانی که با لوتشیوم آکتروتاید مورد درمان قرارگرفته اند، به طور متوسط زندگی طولانی تری داشته اند.