رادیوسینوکتومی Radiosynovectomy (RSO)

آرتریت روماتویید یکی از شایعترین بیماری های خود ایمنی می باشد. درمان اولیه این بیماری شامل داروهایی است که به صورت سیستمیک برای کاهش التهاب سینوویال استفاده می شود. اما در بسیاری موارد درمان دراز مدت سیستمیک ناکافی است و عوارض جانبی آن به سطح خطرناکی میرسد. برای جلوگیری از این عوارض، تزریق داخل مفصلی کورتیکواستروییدها برای درمان موضعی استفاده می شود که عوارض زیادی برای بسیاری از بیماران دارد. جراحی، روش ثانویه درمان است اما ترس از خونریزی غیر قابل کنترل در این بیماران بسیار گسترده است. از این رو استفاده از روش های غیر تهاجمی مانند رادیوسینووکتومی در درمان این بیماران بسیار حایز اهمیت است.

 روش رادیوسینووکتومی تزریق موضعی رادیونوکلوییدهای نشر کننده نگاترون به صورت کلویید است. که پس از شکست داروهای طولانی مدت سیستمیک و تزریق استرویید داخل عضلانی برای درمان استفاده می شود. از میان رادیونوکلوییدها، 32P  (فسفر) کاربرد گسترده ای در درمان این بیماران به دلیل خصوصیات منحصر بفرد آن از قبیل تابش اشعه خالص نگاترون، سایز بزرگ ذره و نیمه عمر زیاد برای کاهش التهاب را دارد.

 

 

موارد کاربرد:

- آرتروز فعال دردناک

- پلی آرتریت مزمن

- ورم مفاصل پسوریاتیک (پسوریازیس با دخالت التهابی مفصل)

- پلورال مشترک (آب درمفاصل) وپلورال بعد از عمل جراحی مفصل قبلی به خصوص هنگامی که به انواع دیگری از درمان ها پاسخگو نیست.

- تحریک مزمن بعد ازکاشت یک استنت کامل (TEP مفصل مصنوعی)

- آزمایشات مشترک التهابی مبتلا به آرتریت روماتوئید

- به منظور جلوگیری از خونریزی های آینده در مفصل زانو

 

کدام مفاصل می تواند توسط یک RSO درمان شود؟

ما می توانیم radiosynovectomy را درتمام مفاصل درخارج ازستون فقرات انجام دهیم، اما مفصلی که درمان می شود باید با یک سوزن، یک مقدارکافی ازمایع رادیواکتیو(پرتوزا) برروی مفصل ها تزریق شود، یا یک کپسول را برروی مفصل قراردهیم.

 

چگونه یک radiosynovectomy انجام  می شود؟

RSO می تواند درعمل بعنوان یک روش سرپایی انجام شود. منبع رادیواکتیو یا رادودارو سفارش داده می شود و می تواند تنها درروزهای خاص تحویل داده شود. تاریخ عمل و مراحل برنامه ریزی ازقبل به بیمار اطلاع داده خواهد شد. رادیوسینوکتومی توسط سوراخ کردن مفصل با یک سوزن نازک و یک سوزن بی حسی موضعی پس از ضدعفونی کردن پوست انجام خواهد شد وتحت شرایط استریل (با توجه به اقدامات پیشگیرانه جهانی دستکش استریل، شان سوراخدار، سوزن های یکبارمصرف استریل، سرنگ استریل یکبار مصرف) درمان می شود. اگریک فوران وجود داشته باشد بدین معنی است که (سوزن بیرون کشیده شده).

این مهم است که ماده رادیواکتیوبه حفره مشترک با ایمنی کامل تزریق شود، در این صورت بافت سالم  نابود نخواهد شد. به همین دلیل، بلافاصله قبل ازتزریق ماده رادیواکتیو (به جز مفصل زانو) یک فلوروسکوپی با ماده حاجب انجام  می شود به این ترتیب، سوزن هنگام تزریق به داخل مفصل را می توان درموقعیت صحیح بررسی نمود.

ماده رادیواکتیو معمولا برای جلوگیری ازتحریک ومحدود کردن میزان التهاب همراه با کورتیزون به مقدارکم تزریق می شود. سپس سوزن بیرون کشیده می شود ومحل سوراخ با نوار زخم بند گچی بانداژ می شود. برای 48 ساعت پس ازدرمان، ازآنجایی که نگه داشتن مفصل به طورکامل با آتل، این اجازه را می دهد تا از هرگونه زهکشی از فضای مفصلی که مایع  تزریق شده ازطریق عروق لنفاوی جلوگیری شود.  با این حال، استراحت سخت گیرانه لازم نیست. درمرحله بعد، توزیع صحیح ازماده رادیواکتیو در مفصل با استفاده ازیک دوربین اسکن گاما اندازه گیری وضبط می شود ( به استثنای مفاصل کوچک). پس ازاسکن پیشگیری ازترومبوز(اقدامات پیشگیرانه برای لخته شدن خون) باید براساس خطرات فردی انجام شود.

اگرشما ازناحیه لگن، زانو، ویا مچ پا مورد عمل قرارگرفته اید، یک صندلی چرخداربرای انتقال به خودرو، برای شما درنظرگرفته می شود.

اینکه چه نوع رادیونوکلئید استفاده می شود، بستگی به اندازه مفصل دارد: ایتریوم -90 برای مفصل زانو و شانه استفاده می شود، ودرمفاصل متوسط مانند  مچ دست وپا وآرنج ازرنیوم -186، وبرای مفاصل کوچک مانند انگشتان وشست پا ازاربیوم - 169 استفاده می شود.

ضخامت تغییرات غشاء سینوویال بسته به اندازه مفصل دارد. به منظوردستیابی به اثر یک اشعه، کافی است که ازمواد رادیواکتیومختلف (رادیو نوکلید) استفاده شود.

میزان نفوذ این مواد دربافت بدن با توجه به نیمه عمرفیزیکی ومقدارانرژی تابش اشعه متفاوت است. هرسه اشعه بتا ساطع می کنند ونمی توانند ازطریق پوست نفوذ کنند و کسانی که دراطراف شما هستند می توانند ایمن باشند.

با گذشت زمان، شفا تدریجی پوست مانند (فیبروز و اسکلروز) ازسطوح مخاطی وکاهش فعالیت التهابی درغشاء سینوویال بوجود می آید.  درنتیجه، درد کاهش ویا حذف می شود وعملکرد مفاصل بهبود یافته، که معمولا درعرض چند هفته این بهبودی احساس خواهد شد، اما گاهی اوقات 3 تا 6 ما طول می کشد. اثر نهایی را می توانید دربسیاری ازبیماران  قضاوت کنید. اگربهبودی قابل توجهی پس ازشش ماه وجود نداشت، درمورد درمان دوم بحث خواهد شد.  برخی بیماران درعرض دو درمان پاسخ خود را می گیرند، دربعضی ازبیماران پاسخ جزئی است اما برای استفاده ازداروهای ضد درد به آنها اجازه داده می شود، که برای آنها سودمند است.

 

چه معاینات اولیه ای قبل ازانجام یک RSO مورد نیازاست؟

قبل ازاینکه یک radiosynovectomy را بتوانیم با موفقیت انجام دهیم، باید یک داروی ویژه پزشکی هسته ای مورد بررسی قرارگیرد. هنگامی که شما اطلاعات را درمورد بیماری خود و علائم آن (تاریخچه) ارائه دادید، معمولا اجرای یک اسکن 3 مرحله ای مفاصل است مورد نیازاست. با این نوع ارزیابی التهاب دریک مفصل یا اطراف بافت آن می تواند بسیاردقیق (با حساسیت بالا) باشد. اغلب، مشاهده علائم وتغییرات با اشعه ایکس بطورطبیعی ازماهها قبل قابل مشاهده هستند.

مرحله اول نشان می دهد که آیا جریان خون در مفصل افزایش یافته است، که معمولا درالتهاب فعال افزایش می یابد. مرحله دوم 10 دقیقه پس ازآن تزریق می شود، در نتیجه به نظرمی رسد التهاب دربافت نرم فروکش کند.

این کاراطلاعات مهمی درمورد موقعیت ومیزان التهاب مفصلی را فراهم می کند و همچنین اطلاعات مهمی را برای برنامه ریزی سینووکتومی بعدی فراهم می کند.

درمرحله سوم کل سیستم اسکلتی را می توان درحدود دوتا سه ساعت پس از تزریق با ردیابی نشان داد. به غیرازاطلاعات ثانویه ارزشمند، این امربه ما اجازه می دهد تا فرق بین التهاب (آرتریت) ودژنراتیو استخوان (استئوآرتریت) را بطوردقیق تشخیص دهیم. درصورت لزوم، ارزیابی اولیه با بررسی فراصوت مفاصل انجام می شود. درکنارسایریافته ها، پزشک هسته ای با بیمارتصمیم می گیرند که آیا انحام سینووکتومی مفید وضروری است یا خیر.

 

بررسی سونوگرافی مفاصل (سونوگرافی اسکلتی عضلانی):

بسته به شرایط مفاصل آسیب دیده دارد وضروری است که یک سونوگرافی اضافی انجام شود. معمولا ازسونوگرافی اسکلتی عضلانی استفاده می شود، به ویژه دربیماری های مفصل زانو.

به عنوان مثال، عصب مشترک، تورم غیرطبیعی مفاصل و پیشانی های حفره مفصلی مخاط زانو (کیست بیکر). درموارد خاص، حتی قبل ازاستفاده ازرادیو سینوویورتز، چنین سیستمی باید ازقبل از پاره شدن کیست بکار گرفته شود.

 

عوارض جانبی چه هستند؟

هراثرممکن است عمدتا با عوارض جانبی همراه باشد. با این حال، این موارد معمولا به ندرت رخ می دهد: • عفونت (آرتروز سپتیک) • خونریزی موضعی • لنفدوم (تورم)

• سینووییت کریستال حاد • رادیونیکروز فوقانی مفصلی (تشکیل زخم دراثر تابش اشعه) • رادیوترماتیت (التهاب پوست به علت تابش اشعه) • خطر بدخیم دوم (فقط نظری) به عنوان مثال: انحرافات کروموزومی لنفوسیت؛ لوسمی مزمن میلوئیدی • پریکسیا پس ازتزریق (تب) • آلرژی به تزریق • خطرترومبوآمبولی (تشکیل لخته خون که ممکن است به ریه ها برسد).

 

چه موقع ممکن است RSO انجام نشود؟

موارد منفی مطلق:

• بارداری وشیردهی
• عفونت مفصلی باکتریایی
• عفونت های موضعی وبیماری های پوستی در مجاورت محل تزریق
• خونریزی عظیم به مفصل
• کیست شکم بیکرزانو

 

موارد منفی نسبی:

• کودکان ونوجوانان وجوانان زیر20 سال
• مکانیسم کیست بیکرمفصل زانو
• تخریب مفصل واستخوان یا بی ثباتی مفصلی.

 

بعد ازیک رادیوسینووکتومی چه کارهای اهمیت دارد؟

به عنوان مثال مفصلی که تحت درمان قرارمی گیرد،  گاهی اوقات با یک باند ضعیف (مفاصل انگشت) پانسمان شود.

ممکن است به بیماربمدت 48 ساعت آرام بخش داده شود. درمان مفاصل پایین بدن (مفصل ران، زانو، مچ پا ومفاصل پا) بدین معنی است که اندام مربوطه ممکن است بارگذاری نشود، یعنی بیش از حد (یا فقط کمی بارگذاری شود) 48 ساعت پس ازدرمان استرس باید محدود شود، عمدتا برای استفاده ازتوالت.

با افزایش خطرابتلا به ترومبوز(پیشگیری از لخته شدن خون) دربیماران، می توان با استفاده ازداروی کلکسان یا هپارین ازآن جلو گیری کرد. درصورتی که ما ازباند برروی مفصل برای جلوگیری ازایجاد درد استفاده کرده باشیم،شما می توانید آن را بازکنید ودوباره خودتان این کاررا انجام دهید.  

مفصل هایی که تحت درمان قرارنگرفته اند، می توانند به طورطبیعی برداشته شوند.

پس از48 ساعت، ماده رادیواکتیو به خوبی درغشای سینوویال ثابت می شود. درحال حاضرآمبولیزاسیون به شکل طولانی لازم نیست. حالا می توانید بانداژرا بازکنید.

عوارض جانبی غیرمعمول ممکن است درطول چند هفته اول تنظیم شود مانند:  افزایش فشاربا تورم، گرما یا سوزنی شدن، یا خارش درمفصل درمان شده.

این علائم می تواند به آسانی با پرس های سرد ویا حتی یک دوره بی حرکت ماندن تسکین یابد.

تزریق کورتیزون اضافی درزمان انجام RSO ممکن است به طورموقت قند خون را افزایش دهد به طوری که ممکن است مقدارانسولین افزایش یابد. یکی دیگرازاثرات کورتیزون را می توان با یک فلاش (قرمزی وسوزش چهره) احساس کرد. گاهی اوقات نیزباعث افزایش فشارخون می شود. هردونشانه معمولا درعرض چند روزبدون درمان خاصی ازبین می روند ویا دربرخی موارد با آنتی هیستامین می توانند درمان شوند. اگربرخلاف تمام انتظارات ناراحتی افزایش یابد، از شما می خواهیم که ابتدا با ما یا متخصص روماتیسم یا جراح ارتوپدی تماس بگیرید.

در هفته اول پس ازدرمان، نباید برمفصل تحت درمان فشاری وارد کنید وازورزش وفیزیوتراپی اجتناب کنید.

 

نتایج RSO چیست؟

اثربخشی تشعشعات سینووکتومی دربسیاری از مطالعات بالینی مستند شده است. این امرمی تواند با اطمینان حاصل شود وبه طورمعمول پس ازچند ماه بطورآهسته اثربخشی آن مشخص می شود.

تقریبا 80٪ -50 ازبیماران، بهبود علائم دردناک را با کاهش علائم التهابی پس ازحدود 3-4 ماه گزارش می دهند. همچنین لازم است بدانید که دربیماران مبتلا به استئوآرتریت (بیماری مفصلی دژنراتیو) علائم التهاب ودرد می توانند ازبین بروند. استئوآرتریت به طورخاص توسط سینووکتومی درمان نمی شود.

دربیماران مبتلا به روماتیسم نمی تواند باعث درمان شود، اما علائم دردناک والتهاب را می تواند ازبین ببرود. اغلب مواقع واکنش به درمان ممکن است تنها جزئی باشد، اما این موضوع ممکن است برای استفاده ازداروهای ضد درد که هرکدام دارای عوارض جانبی منفی باشند امکان پذیرباشد.

 

قبل از انجام یک سینووکتومی چه باید کرد؟

درمواردی که طرح های پزشکی به راحتی برای این روش بازپرداخت نمی شود، تمام تلاش ها برای ایجاد انگیزه ازطریق کانال های مربوطه صورت می گیرد.

برای بررسی اولیه، ممکن است با یک متخصص روماتولوژی یا جراح ارتوپد قرارملاقات داده شود.

درمان با رادیوسینوواکتومی می تواند تنها در روزهای خاصی انجام شود.

بنابراین بسیارمهم است که قرارملاقات خود را حفظ کنید. اگرنمیتوانید نوبت خود را حفظ کنید، ازشما می خواهیم آن را حداقل ازیک هفته قبل لغو کنید؛ بدین معنی که شما مستقیما برای رادیوایزوتوپ صورتحساب می گیرید وطرح های پزشکی برای مراحل انجام نشده بازپرداخت می شود.

هنگامی که برای درمان به بیمارستان می روید، لطفا لباس های گشاد وراحت را بپوشید، زیرا اگر شلوارتنگ بپوشید، زانوبند ها بسته نمی شوند.

درروزدرمان ودرطی 48 ساعت اول باید بدون حرکت باشید، ونباید ازوسیله نقلیه موتوری استفاده کنید. شما برای بازگشت به خانه باید یک راننده داشته باشید.

مدت زمان صرف شده دردرمانگاه تقریبا یک ساعت است، درمان تنها چند دقیقه طول می کشد.

 

خطرات پرتویی

مقادیرمواد تزریق شده دررادیوسینوواکتومی بسیار کمترازمواردی است که برای درمان سرطان تیروئید استفاده می شود.  درحقیقت میزان تابش نزدیک به هسته طبیعی است.  اسکن پزشکی درهمه جا ی بدن بالانیست، نوع تابش متفاوت است، به همین دلیل است که تابش اثردارد.

 

چه نوع صدمه ای را می توان انتظار داشت؟

همانند تمام تابش ها، یک خطرنظری برای ایجاد آسیب دربافت ها وجود دارد. هنگامی که این آسیب در DNA یا کروموزوم رخ می دهد، خطر جهش دراین مناطق افزایش می یابد. چنین جهش هایی دریک جنین درحال رشد می تواند باعث اختلالات ارثی یا آسیب جبران ناپذیر شود واگرتابش زود هنگام وبا مقداربالا باشد، می تواند باعث مرگ جنین شود.  به همین ترتیب آسیب به DNA نیزممکن است منجر به جهش هایی شود که باعث شود سلول ها بدون هیچ مشکلی تقسیم شوند.  این موضوع، چگونگی توسعه سرطان است. این خطر با انجام اسکن به حداقل می رسد وفقط درافزایش فعالیت مرتبط با درمان با اشعه دچارمشکل می شود.

به همین علت وبرای اهداف ایمنی، تمام زنانی که مشکوک یا نامطمئن به حاملگی هستند مورد آزمایش قرارمی گیرند. برای بیماران درمانی، این مزایا در برابرخطرات احتمالی درنظرگرفته می شود وبا بیمارمشورت می شود.

 

آیا برای خانواده ام خطرناک خواهد بود؟

ازآنجایی که فعالیت های مربوط به رادیوسینوواکتومی بسیارکم است وازآنجا که ایزوتوپهای رادیویی عمدتا ذراتی ازاشعه بتا را منتشرمی کنند که نمی توانند ازطریق پوست عبور کنند، میزان قرارگرفتن درمعرض اشعه برای خانواده شما بسیارکم است. هنوزهم دراستفاده ازتوالت (چگونگی دفع تابش)، یعنی سه بارشستشوونشستن درموقع ادرار، بسیارمهم است.